【医述】肾内科李晓东：我没有被打还收到了一面锦旗……

【讲述人：苏州科技城医院肾内科主任 李晓东】

记录生死，感悟生命，医述，请听我讲述。我是苏州科技城医院肾内科医生李晓东。

作为一名工作20多年的内科医生，工作中经常遇到一些疑难或危重患者，由于不能很快确诊或者出现病情进展，患者家属往往很着急，甚至出现医患关系紧张。1年前我就遇见这样一位患者，男性，33岁，主因恶心、呕吐10天就诊，曾在外院诊断为慢性肾衰竭急性加重，来我院急诊时查血肌酐580umol/L，心衰标记物大于35000ng/L。同时合并严重的高血压，血压仍很难控制。伴有高血压性心脏病、心肌缺血、心衰、肺炎、贫血、血小板减少。立位腹平片提示肠梗阻，患者大便颜色黑，不除外消化道出血。可以说这个患者病情很重，应该住重症监护病房（ICU），但患者家属坚决反对住ICU，说进了ICU就出不来了，又说家里经济非常困难，实在承受不了ICU高昂的治疗费用。当时我心一软，就把他收进了肾内科病房。住院后家属悄悄告诉我说患者以前有过吸毒史，近期曾服用大量曲马多和甘草片以缓解戒断症状。来探视的很多人是全身纹身的年轻人，说话比较粗鲁，当时值班的年轻医生压力比较大，认为存在比较大的安全隐患。入院后给予禁食水，胃肠减压，抗感染、抑制胃酸、降压等治疗，肠梗阻症状缓解，心衰症状好转。口服硝苯地平控释片、倍他乐克、特拉唑嗪3种降压药，并联合静脉泵人大剂量硝普钠+乌拉地尔血压仍控制不佳，血肌酐逐渐升高，眼看面临透析的风险，治疗陷入困境。

一般来说，慢性肾衰竭的患者，尤其是血肌酐大于264umol/L的患者是禁止应用ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)或ARB（血管紧张素受体拮抗剂）的，因为这类药物容易导致血肌酐迅速升高或出现高钾血症，甚至有猝死的风险。但恶性高血压肾损害是个例外，在严密监测下可以使用，能够有效控制血压、保护肾功能。我认为该患者可以诊断恶性高血压，查眼底提示恶性高血压眼底改变，血肌酐逐渐升高，患者双肾体积没有明显萎缩，支持高血压肾损害的诊断。我决定加用ACEI或ARB以控制血压。但这个时候很多医生说我疯了，胆子太大了，一旦加上这种药有可能血肌酐迅速升高、甚至合并严重高钾血症，需要紧急透析治疗，否则患者有心跳骤停的风险。大家提醒我说家属是不好惹的，弄不好会被患者的那些社会上的朋友毒打一顿，后果不堪设想。但是如果不加药，硝普钠持续泵入已经接近72小时，按规定必须停药，停用硝普钠就会面临心衰加重、出现急性肺水肿、甚至脑出血的风险。当时很是纠结，我找到患者的父亲详细解释了目前的病情及治疗的风险，父亲表示家里没有钱，赞成我的治疗方案，同意加用血管紧张素转化酶抑制剂试一试、闯一闯，如果病情加重，同意接受透析治疗。得到了家属的信任和认可，当天我就加上了卡托普利12.5mg（半片） 2/日，患者血压很快降下来，顺利停用了硝普钠和乌拉地尔，停了心电血压监护，患者家属非常高兴。1周后复查血肌酐下降到470umol/L，比入院时血肌酐580umol/L还低很多，远离了透析的风险，患者和家属高高兴兴出院了。我不但没有被打，还收到了一面锦旗。

从这个病人的事件上，我深深地体会到，只要我们的治疗方案是正确的，虽然有一定的风险，与患者家属充分沟通，家属往往愿意配合治疗。只有我们与患者家属共同承担风险，承担责任，才会取得最好的治疗效果。

记录生死，感悟生命，医述，感谢你听我讲述，我是苏州科技城医院肾内科医生李晓东。（李晓东）